Çene kemiğinde erime ya da yapısal zayıflık bulunan hastalar için implant tedavisi, cerrahi tekniğin kemiğin hacmine veya yoğunluğuna göre tamamen özelleştirildiği bir sürece dönüşüyor.
Halk arasında sıklıkla kullanılan kemik azlığı tabiri, cerrahi planlama aşamasında tek başına yeterli bir ölçüt kabul edilmiyor. Tedaviye başlamadan önce hastanın çene kemiğindeki temel sorunun dokunun hacminden mi yoksa hücresel yoğunluğundan mı kaynaklandığı net olarak ayrılıyor. Kimi hastada kemik yüksekliği standart ölçülerde olmasına karşın doku son derece seyrek olabiliyor. Kimi tabloda ise kemik oldukça sert ve yoğun olmasına rağmen gereken kalınlığa ve hacme sahip bulunmuyor. Hatta iki sorunun aynı çenede eşzamanlı görüldüğü durumlar da mevcut. Her ihtimalde cerrahın izleyeceği protokol değiştiği için durum kişiye özel değerlendiriliyor.
Teşhisi kesinleştiren en kritik aşamalar üç boyutlu görüntüleme yöntemleri ve klinik muayenedir. Diş hekimliği uygulamalarında implant tedavisine ilişkin genel bilgiler Ekiz Clinic web sitesinde yer alırken, zayıf kemik profiline sahip hastaların hekim muayenesine gitmeden önce süreci kavraması tedavi başarısını kolaylaştırıyor.
Çene kemiğindeki yoğunluk sınıfları ve bölgeleri
Diş hekimliği pratiğinde çene kemiği dokusu, dış yüzeydeki sert kortikal tabaka ve içeride kalan süngerimsi dokunun mimarisine bakılarak D1 ile D4 arasında dört sınıfa ayrılıyor. Numara yükseldikçe kemiğin sertliği azalıyor, doku yumuşuyor ve vidanın çeneye ilk tutunma direnci güçleşiyor.
- D1: Büyük bölümü yoğun kortikal kemikten meydana gelir, en sık alt çene ön bölgede görülür.
- D2: Kalın bir kortikal dış tabaka ile sıkı süngerimsi iç yapıdan oluşur, alt çene ile üst çene ön bölgede yaygındır.
- D3: İnce kortikal tabaka ve seyrek süngerimsi doku içerir, çoğunlukla üst çenede yer alır.
- D4: Çok ince kortikal tabaka ile çok seyrek süngerimsi yapı barındırır, ağırlıklı olarak üst çene arka bölgede saptanır.
Belirtilen anatomik alanlar genel dağılım eğilimini yansıtır. Aynı hastanın çenesinde birkaç santimetre arayla bambaşka yoğunluk dereceleriyle karşılaşmak mümkündür, bu nedenle analiz doğrudan vida yuvasının açılacağı nokta bazında gerçekleştirilir. Tıbbi açıdan zayıf kemik nitelemesi çoğunlukla D3 ve D4 kategorilerine denk düşer. Üst çene arka kısmın cerrahi planlamada apayrı bir titizlikle ele alınmasının sebebi de budur, zira burada hem dokunun yoğunluğu düşüktür hem de sinüs boşluğunun sarkması nedeniyle dikey kemik mesafesi daralabilmektedir.
Görüntüleme yöntemleri ve risk analizine giren unsurlar
Planlama aşamasında çekilen üç boyutlu tomografi filmleri, kemik dokusunun enini, boyunu ve etrafındaki hassas anatomik oluşumlara yakınlığını net biçimde açığa çıkarır. Üst çene arka hatta sinüs tabanına, alt çene arka bölgede ise sinir kanalına olan mesafe implantın uzunluğunu doğrudan sınırlar. Kemik sertliğine dair ilk veriler dijital kesitlerden elde edilse de, cerrahın yuva açma esnasında aletin ucunda hissettiği fiziksel direnç son kararda etkili olur.
Diş çekiminin üzerinden uzun zaman geçmiş olması kemik kaybını artıran faktörlerin başında gelir, çünkü boş kalan bölgedeki kemik dokusu çiğneme kuvveti almadıkça biyolojik olarak erir. Bunun yanında hastanın sigara tüketimi, kan şekeri dengesi, osteoporoz sebebiyle gördüğü tedaviler ve geçmişteki dişeti hastalıkları da cerrahi risk haritasına eklenir. Muayeneye giderken eski tedavi evraklarını ve düzenli içilen ilaçların listesini hekime sunmak, risklerin doğru hesaplanmasını sağlar.
Düşük yoğunluklu kemik dokusunda uygulanan cerrahi teknikler
Bu tip vakalarda cerrahinin ana hedefi primer stabilite sağlamaktır. Primer stabilite, implant vidasının çene kemiğine yerleştirildiği ilk anda milimetrik dahi oynamadan sabit kalabilmesi anlamına gelir. Yumuşak kemiklerde rutin tekniklerle açılan yuvalar bu mekanik tutunmayı sağlamakta yetersiz kalabildiğinden cerrahi protokolde şu adımlara başvurulur:
- Yuvanın implant çapına kıyasla daha dar hazırlanması ve vida sıkılırken çevre kemiğin yanlara doğru sıkıştırılması
- Kemiği kesip dışarı almak yerine yuva çeperlerine doğru iterek sıkıştıran osseodensifikasyon frezlerinin tercih edilmesi
- Yumuşak kemik yapısında yüksek tutunma sağlaması amacıyla geliştirilmiş gövde ve yiv tasarımına sahip implantların kullanılması
- İmplant üstü protezin takılacağı bekleme süresinin kemiğin biyolojik durumuna göre yeniden ayarlanması
Uygulanan yöntemlerin bilimsel dayanakları farklı seviyelerdedir. Dar yuva hazırlamanın yumuşak kemikte sıkışma torkunu yükselttiği derlemelerde gösterilmiş olsa da uzun dönemli klinik kanıtlar henüz kısıtlıdır. Osseodensifikasyon çalışmalarında da ilk mekanik tutunmanın arttığı bildirilmekle birlikte, klinik deneylerin önemli bir kısmının kısa vadeli olduğu ve test şartlarının değişiklik gösterdiği vurgulanmaktadır. Bu sebeple hiçbir metot evrensel tek kurtarıcı kabul edilmez.
Vidanın ilk anda çok sıkı oturması tek başına başarı garantisi vermez. Aşırı dar yuva açarak kemik dokusu üzerinde fazladan baskı oluşturmak kemiğin canlılığını bozabileceğinden uygulanan kuvvetin cerrahi olarak dengelenmesi gerekir. Hekim vidanın yerleşme direncini ölçerek protezin ne zaman yapılacağını belirler. İstenen direnç sağlanamazsa daimi protez aşaması ertelenir ve implant dişeti altına gömülerek iyileşme evresinde üzerine mekanik yük gelmesi engellenir.
Doku hacminin yetersiz kaldığı durumlar ve iyileşme zamanlaması
Problem kemiğin sertliği değil de hacmi olduğunda, plan kemik oluşturma cerrahilerine ya da implantın yönünü değiştiren alternatiflere kayar. Üst çenede sinüs tabanı ile çene kemiği arasındaki mesafe yetersizse sinüs lifting operasyonu planlanır. Sinüs boşluğunu kaplayan zar yukarı kaldırılarak altına kemik tozu yerleştirilir ve implant için gereken dikey hacim oluşturulur. Kemiğin enlemesine yetersiz kaldığı dar alanlarda ise kemik greftleri ile çene sırtı kalınlaştırılır. Tam dişsizlik durumlarında mevcut kemikten maksimum destek almak amacıyla açılı implant uygulamaları değerlendirilir. Hangi yolun seçileceğini hastanın kemik hacmi, karşıt çenedeki diş kapanışı, genel sistemik durumu ve tedavi hedefleri tayin eder.
İmplantın canlı kemikle bütünleşmesi hücresel bir süreçtir. Yoğunluğu düşük kemiklerde bu bekleme evresine temkinli yaklaşılır. Kemik tozu eklendiyse takvim biraz daha uzayabilir, bazı durumlarda implant greftle aynı anda vidalanırken, bazı vakalarda greftin kemikleşmesi için aylar boyu beklenir. Bu sürece kesin bir gün sınırı konulamaz. Sigaranın bırakılması, ağız bakımının titiz yapılması ve seansların aksatılmaması hastanın bu biyolojik sürece yapacağı en büyük destektir. Muayene esnasında hekime kemiğin hacim ve yoğunluk durumu, greft ihtiyacı ve aşamaların ayrıntıları sorulmalı, üç boyutlu tomografi kesitleri hekimle birlikte değerlendirilmelidir.
